Maak gemakkelijk jou eigen afspraak!

Bij onze tandartspraktijk Mondzorgstudentist kunnen patiënten eenvoudig zelf een afspraak maken. Vul hiervoor de gevraagde gegevens in via het afsprakenformulier.

Bent u een nieuwe patiënt? Dan vragen wij u ook om het anamneseformulier in te vullen. Dit formulier vindt u in het bijgevoegde PDF-bestand. Door het formulier vooraf in te vullen, kunnen wij u sneller en beter van dienst zijn tijdens uw eerste bezoek.

Wij kijken ernaar uit u te verwelkomen in onze praktijk!

 

Afspraakformulier

Persoonlijke Gegevens

Voornaam: 

Achternaam: 

Geboortedatum: ____ / ____ / ________

Telefoonnummer: 

E-mailadres: 

Adres: 

Postcode & Woonplaats: 

BSN / Patiëntnummer (optioneel): 

 

---

 

Afspraakgegevens

Datum van afspraak: ____ / ____ / ________

Tijd: __________

Behandelaar / Tandarts: ________________________

Type afspraak:

 

---

 

Medische Informatie

Gebruikt u medicatie?

Zo ja, welke:

 

---

 

Heeft u allergieën of medische aandoeningen?

Zo ja, welke:

 

---

 

 

---

 

Opmerkingen / Klachten

 

---

 

 

---

 

 

---

 

 

---

 

Bevestiging

Handtekening patiënt: _____________________________

Datum: ____ / ____ / ________